La pandemia non comporta solo rischi legati al Covid, ormai è praticamente dato per scontato. Bisogna convivere nel modo più sicuro possibile con un nemico invisibile, sconosciuto e che forse solo nel prossimo anno che verrà riuscirà ad essere sconfitto. Ma lui è solo l’ultimo acerrimo ostacolo da sbaragliare per la Sanità. Ci sono infatti numerose patologie che compromettono ad oggi la salute di ognuno di noi: tumori, malattie cardiache e potrei ovviamente andare avanti all’infinità.

Oggi infatti vedremo e analizzeremo dall’alto quello che è stato praticato su un paziente affetto dal Covid 19, ossia un impianto di pacemaker. Ci teniamo però a fare una premessa. Questo articolo è stato creato con la preziosa collaborazione della Dottoressa Barbara Ignatiuk, medico chiururgo e dirigente all’ULSS 6 e diretta protagonista di questo caso. Grazie a lei abbiamo le informazioni più dettagliate (come le analisi e valori del caso) che andremo ad analizzare.

IL CASO

Un uomo di 78 anni è stato ricoverato a causa di un’insufficienza respiratoria in Marzo 2020, durante l’epidemia di COVID-19. Soffriva di diabete, ipertensione, dislipidemia e stenosi aortica moderata. In quel periodo aveva segnalato una debolezza da 3 giorni e un peggioramento della dispnea. Qui riporteremo tutte le analisi dirette e salienti sul paziente che ci daranno il quadro completo della sua situazione:

Al pronto soccorso, la sua pressione sanguigna era di 93/60 mmHg, cuore velocità 40 bpm, frequenza respiratoria 28/min e temperatura 35°C. ECG documentato un ritmo sinusale, secondo grado 2:1 atrioventricolare (AV) blocco e velocità ventricolare di 46 bpm (Figura 1). Gas sanguigni arteriosi ha mostrato acidosi e ipossiemia grave (pH 7,31, pO2 39 mmHg, Saturazione di O2 75% su 8 L/min di ossigeno). La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) ha rivelato un’alta probabilità di grave COVID-19. Un tampone rinofaringeo successivo per SARSCoV-2 è risultato positivo. Le analisi di laboratorio hanno mostrato un importante leucocitosi (23,58 × 109/L con 22,49 × 109/L neutrofili), proteina C reattiva elevata (342 mg/dL) e procalcitonina (16,4 μg/L).
Il paziente è stato intubato, raggiungendo una saturazione di ossigeno del 98,6%. E ‘stato stabilizzato con cristalloidi e noradrenalina IV. Dopo sono state effettuate colture di sangue, è stato iniziato un trattamento sperimentale con azitromicina 500 mg ogni 24 ore per 5 giorni e idrossiclorochina 200 mg TID per 10 giorni. Era empiricamente trattato con piperacillina/tazobactam. Il blocco 2:1 AV persisteva con una frequenza cardiaca di circa 45 bpm, e un blocco AV transitorio completo (frequenza cardiaca di 49 bpm). I valori della pressione sanguigna erano stabili su isoprenalina. Ha ricevuto una singola dose di tocilizumab per via endovenosa 800 mg. Tutte le emocolture sono risultate negative. L’ecocardiogramma ha mostrato un ventricolo sinistro ipertrofico non dilatato con espulsione normale frazione, e area della valvola aortica di 0,6 cm.
Tre settimane dopo il ricovero, quando il quadro clinico è sostanzialmente migliorato, è stato posizionato un pacemaker permanente. La procedura è stata eseguita da un operatore esperto, due infermiere, e un anestesista ed è stata effettuata in totale endovena generale anestesia. Nessun altro personale è stato autorizzato ad accedere all’area. Tutti le attrezzature non necessarie sono state rimosse dalla sala operatoria.
Tutti i professionisti indossavano tute protettive, maschera FFP3, maschera chirurgica esterna, occhiali, guanti doppi e camici di piombo.
Il medico indossava un camice sterile e un doppio paio di guanti sterili. Un pacemaker Medtronic a doppia camera è stato impiantato senza complicazioni. Gli elettrocateteri passivi ventricolari e atriali sono stati posizionati mediante doppia puntura succlavia sinistra con stimolazione ottimale e i parametri di rilevamento. L’involucro antimicrobico (Medtronic Tyrx) è stato posizionato nella tasca. L’emodinamica sulla procedura era stabile, così come i marcatori biochimici.
I professionisti coinvolti nella procedura sono stati sottoposti a tampone per COVID-19 ogni 10 giorni secondo i protocolli istituzionali, con risultati negativi per 20 giorni. 

Il paziente ha sconfitto il SARS-CoV-2 più di una volta, sono stati prelevati campioni respiratori, ma ha avuto diverse polmoniti successive causate da organismi resistenti a più farmaci (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii) ed e’ stato tracheotomizzato. Dopo 4 mesi, il paziente è stato ancora ricoverato in ospedale per continuare la terapia fisica. I parametri di stimolazione erano ottimali.

ANALISI DEL CASO

Partiamo con la consueta premessa prima di lasciar spazio alle analisi degli esperti: il covid è un nemico acerrimo, bisogna smettere di sottovalutare un virus che a volte può sembrar essere una semplice influenza. Il Covid è la miccia, il Covid è la bomba, dipende dai casi ma il risultato è solo uno: aggravamento del sistema immunitario e respiratorio e quindi la morte. Contiamo il sovraffollamento degli ospedali, contiamo il contagio incessante che sembra non aver fine, contiamo le malattie pregresse come nel caso appena analizzato e il quadro catastrofico è completo. Detto questo, chiarito per i tanti ancora scettici, l’intervento del pacemaker doveva essere compiuto e così è stato, ma quello che è più interessante è come il professionista si prepara per l’operazione e il post-operazione:

Riportiamo una procedura di impianto di pacemaker di successo in un uomo diabetico di 78 anni con difficoltà respiratoria causata da una grave COVID-19, stenosi aortica concomitante e un blocco AV di secondo grado. Questo caso evidenzia l’importanza delle patologie concomitanti nei pazienti affetti da COVID-19, il cui trattamento deve tener conto sia dello stato clinico del paziente che della necessità di protezione dell’équipe da esposizioni non necessarie. 

Il blocco AV è una complicazione comune della stenosi aortica come un processo degenerativo può facilmente influenzare il tessuto di conduzione. Un blocco acquisito di terzo o secondo grado di tipo 2 è in classe I per impianto di pacemaker. Nel nostro caso, l’attesa è stata la nostra stragtegia migliore. Il fattore determinante dello stato clinico non era una frequenza cardiaca, ma un’infezione da SARS-CoV-2 con probabile sepsi batterica concomitante. Dopo la fase iniziale, la pressione sanguigna era soddisfacente. Allo stesso tempo, l’età e le comorbidità hanno aumentato il rischio di letalità per il paziente. La procedura è stata eseguita quando si è osservata un’evoluzione favorevole e si è potuto ipotizzare una dimissione dalla terapia intensiva. La stimolazione temporanea non era necessaria perché l’emodinamica rimaneva stabile. La presenza di un pacemaker femorale in un paziente COVID-19 può essere problematica perché tali pazienti spesso richiedono una ventilazione in posizione prona, il che aumenta il rischio di spostamento degli elettrodi e di perforazione.
Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso di impianto di pacemaker transvenoso riportato in letteratura in un paziente COVID-19. I pazienti di COVID-19 possono sviluppare aritmie ipocinetiche o ipercinetiche derivanti dagli effetti collaterali dei farmaci, dal processo infiammatorio o dall’ipossiemia (i potenziali meccanismi sono complessi). Due casi isolati di blocco AV transitorio sono descritti in assenza di malattia cardiaca preesistente. Un paziente è morto (la troponina non è riportata), il secondo recuperato dopo un breve periodo di stimolazione temporanea. Il secondo paziente ha avuto una lesione acuta del miocardio con la troponina I >90 000 ng/L e una parossistica Blocco AV in fase acuta. Il nostro paziente aveva associato aortica stenosi e blocco AV è uno stato comune in questa condizione. È possibile che la concomitante COVID-19 potrebbe aver ulteriormente compromesso il tessuto di conduzione. I livelli di troponina erano solo leggermente elevati: 195 al momento dell’ammissione, 9 prima dell’impianto.

CONCLUSIONI

Ancora una volta la prontezza, la strategia sono state alleati di un team preparato e coraggioso ma ora più che mai tutto questo, dall’intervento alla tipologia del paziente, è all’ordine del quotidiano e ci deve far capire quanto sia importante rimanere al sicuro. Ringraziamo ancora la gentile concessione della Dott.ssa Barbara Ignatiuk e riportiamo l’articolo originale in cui potrete vedere anche le immagini del caso analizzato.