Dal caso Eriksen nel 2021 in cui ad un certo punto si accasciò sul terreno di gioco, il mondo ha puntato gli occhi sulla prevenzione degli incidenti cardiaci. Da una parte non si può che esserne sollevati, ma dall’altra purtroppo viene da dire “meglio tardi che mai”. In diversi nostri articoli sul sito abbiamo abbondantemente discusso sull’importanza dell’intervento tempestivo (sempre supportando il tutto con dati oggettivi e attuali), della necessità di avere un DAE (che sia per aziende, privati, istituzioni) e della formazione necessaria per intervenire anche correttamente.

Ma abbiamo per i nostri lettori un nuovo studio, condotto dai dottori Corrado Domenico, Alberto Cipriani e Alessandro Zorzi dell’Università di Padova, riguardante la rianimazione da un arresto cardiaco a seguito di attività sportive. L’articolo originale potrete trovarlo in questo link, ma vorremmo condividerlo in lingua italiana per chi volesse leggerlo direttamente su Life Tree. Buona lettura!

Sebbene l’attività sportiva regolare offra notevoli benefici per la salute, l’esercizio fisico intenso può essere un fattore scatenante dell’arresto cardiaco improvviso (SCA) e della morte (SCD). Il meccanismo più comune di SCD durante l’attività sportiva è la fibrillazione ventricolare (VF) improvvisa, adrenergico-dipendente, come conseguenza di un disturbo cardiovascolare sottostante clinicamente silente. La causa della SCD riflette l’età dei partecipanti: mentre negli atleti di mezza età/senior la malattia coronarica aterosclerotica rappresenta la stragrande maggioranza degli eventi fatali, nei giovani atleti agonisti (età ≤35 anni) esiste un ampio spettro di substrati patologici costituito da malattie genetiche del muscolo cardiaco, come la cardiomiopatia ipertrofica e la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, seguite da anomalie congenite delle arterie coronarie, dalla rottura dell’aorta nella sindrome di Marfan, dalla miocardite (infiammazione acuta del miocardio o cicatrice post-infiammatoria del miocardio) e da malattie valvolari, tra cui la stenosi della valvola aortica e il prolasso della valvola mitrale. Una percentuale considerevole di atleti colpiti da SCA non presenta alcuna evidenza di cardiopatia strutturale e la causa dell’instabilità elettrica ventricolare è una condizione cardiaca elettrica primaria, ovvero difetti ereditari dei canali ionici cardiaci (canalopatie), tra cui la sindrome del QT lungo, la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica e la sindrome di Brugada, o la fibrillazione ventricolare idiopatica.

La SCD di un atleta è un evento raro, ma la sua natura catastrofica impone alla comunità medica di sviluppare e implementare strategie preventive efficaci. Lo screening prima della partecipazione allo sport ha il potenziale di ridurre il rischio di SCD grazie all’identificazione precoce (in fase pre-sintomatica) degli atleti affetti da patologie cardiache. Tuttavia, lo screening manca di sensibilità per l’individuazione di condizioni cardiache come la coronaropatia aterosclerotica o le anomalie congenite delle arterie coronarie, che di solito non si manifestano con anomalie all’ECG a 12 derivazioni basale. Recenti studi clinici e patologici hanno dimostrato che una cicatrice miocardica non ischemica del ventricolo sinistro può essere un substrato non così raro e clinicamente nascosto di aritmie pericolose per la vita nell’atleta.4 Questa lesione miocardica può essere causata da una varietà di malattie del miocardio, tra cui miocardite, sarcoidosi e cardiomiopatie genetiche. Sebbene la cicatrice ventricolare sinistra non ischemica sia una potenziale fonte di aritmie ventricolari indotte dallo sforzo, rilevabili mediante test da sforzo e/o monitoraggio Holter, il potere diagnostico dell’ECG standard è limitato perché le anomalie sospette, come le basse tensioni QRS nelle derivazioni degli arti e l’inversione dell’onda T nelle derivazioni laterali, si riscontrano in una minoranza di pazienti affetti. Inoltre, la natura segmentale della cicatrice miocardica del ventricolo sinistro, che coinvolge gli strati della parete epicardica e medio-miocardica, ma risparmia il subendocardio, che contribuisce maggiormente all’ispessimento del miocardio, spiega perché di solito non viene rilevata dall’ecocardiografia e si evidenzia solo come un tardivo aumento del gadolinio alla risonanza magnetica cardiaca. La difficoltà di identificare gli atleti affetti da questa patologia mediante uno screening ECG pre-partecipazione rende questa condizione una delle cause più difficili e imprevedibili di SCD durante lo sport.

Questi limiti di screening giustificano i crescenti sforzi per l’implementazione di programmi di intervento di rianimazione cardiopolmonare che includano un defibrillatore automatico esterno (DAE) per il trattamento delle SCA aritmiche in ambito sportivo. Diversi studi hanno dimostrato che le manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP) immediate e l’uso di un DAE in loco che fornisca una defibrillazione precoce giocano un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità e il danno cerebrale post-anossico nelle vittime di SCA indotte dallo sport. L’evidenza che lo shock precoce è salvavita rende i termini “arresto cardiaco” e “morte improvvisa” nell’atleta fortunatamente non più intercambiabili, essendo la SCA un evento trattabile. In contrasto con i tragici eventi passati di calciatori professionisti, come Marc Vivian Foe, Antonio Puerta e Pier Mario Morosini, che non sono sopravvissuti a SCA in campo, i recenti buoni esiti del calciatore Christian Eriksen e del ciclista Sonny Colbrelli sono emblematici degli straordinari progressi compiuti negli ultimi anni nel trattamento con successo delle SCA che si verificano durante l’attività sportiva.

In questo numero dell’European Heart Journal, una revisione sistematica e una meta-analisi di Michelland et al. forniscono dati solidi sull’impatto favorevole del supporto vitale di base-defibrillazione (BLS-D) sulla sopravvivenza nelle SCA correlate allo sport. La presenza degli astanti, la RCP e l’uso di un DAE da parte degli astanti hanno migliorato la sopravvivenza senza danni neurologici. Lo studio conferma ed estende i risultati di precedenti indagini che dimostrano il successo della risposta all’emergenza in caso di SCA correlata allo sport, basata sul rapido riconoscimento, sulla RCP tempestiva e sulla defibrillazione precoce, che rappresentano le fasi principali della cosiddetta “catena della sopravvivenza” nei protocolli BLS-D consolidati.8 L’aspetto più importante è che l’uso di un DAE ha avuto il maggiore impatto sulla sopravvivenza [odds ratio (OR) = 5,25], rispetto alla presenza degli astanti (OR = 2,55) e alla RCP da parte degli astanti (OR = 3,84). Questo risultato può essere legato all’alta percentuale di ritmo defibrillabile, documentata in tre quarti degli SCA durante lo sport. Questo tasso è superiore a quello riportato nella popolazione generale di non atleti che subiscono un arresto cardiaco extra-ospedaliero, stimato a <50% e segnalato in ulteriore diminuzione in tutto il mondo9. Ciò può essere spiegato dall’eziologia dell’SCA durante lo sport, che comprende prevalentemente substrati come la sindrome coronarica acuta, le cardiomiopatie o la miocardite, che predispongono alla fibrillazione ventricolare adrenergico-dipendente, che può essere trattata con successo con la defibrillazione precoce. È importante notare che i benefici sulla sopravvivenza della RCP da parte di un operatore e del DAE sono stati osservati sia nei gruppi di atleti professionisti che in quelli del tempo libero. L’implicazione di questo risultato è che una corretta pianificazione della risposta alle emergenze con accesso immediato a un DAE rappresenta un compito emergente (con problemi di fattibilità, logistica e costi) per la prevenzione della SCD del crescente numero di soggetti, per lo più di mezza età e anziani, impegnati in attività sportive ricreative al di fuori della comunità degli atleti agonisti/professionisti.

Tra le limitazioni dello studio, va sottolineata la mancanza di informazioni sulla qualità della RCP, sul primo ritmo registrato e sul numero di shock erogati, tutti fattori riconosciuti che possono influenzare la prognosi dell’arresto cardiaco extraospedaliero.

La meta-analisi di Michelland et al. fornisce indicazioni “scioccanti” sull’impatto del BLS-D sulla sopravvivenza dopo SCA correlato all’esercizio fisico e offre il potenziale per generare ipotesi di lavoro per migliorare l’algoritmo di sopravvivenza della gestione dello SCA negli atleti, che è un evento tipicamente assistito e con accesso immediato al DAE in loco, condizioni che offrono l’opportunità unica di una rianimazione rapida mediante defibrillazione precoce. Il tempo che intercorre tra il collasso dell’atleta e il riconoscimento di una SCA che richiede una defibrillazione precoce è fondamentale per la sopravvivenza senza conseguenze neurologiche. Il danno cerebrale ischemico dopo l’arresto cardiaco è un importante fattore predittivo di mortalità a breve termine, ma anche un importante fattore determinante della prognosi a lungo termine e della qualità di vita dei sopravvissuti a un arresto cardiaco extra-ospedaliero. Un esito neurologico sfavorevole può portare a un deterioramento cognitivo, a una mobilità limitata, alla depressione o addirittura allo stato vegetativo.

L’esame di SCA durante attività sportive registrate in video mostra che molti casi hanno ricevuto una rianimazione tardiva e subottimale anche quando l’équipe medica dotata di DAE era a bordo campo. La visione di questi video può aiutare a comprendere le ragioni del ritardato riconoscimento di SCA, che includono una serie di fattori come la reazione rallentata dallo stupore dovuto all’evento inatteso, il lungo tentativo di aprire le vie aeree e prevenire la “deglutizione della lingua”, e l’errata interpretazione della respirazione agonica e dei movimenti involontari degli arti.14 Poiché la defibrillazione precoce è diventata la fase cruciale dell’algoritmo di supporto vitale, gli astanti non dovrebbero esitare a utilizzare il DAE in loco per interrompere immediatamente la fibrillazione ventricolare e ripristinare la normale attività elettrica del cuore. La disponibilità di un DAE sul campo consente di saltare la fase di riconoscimento della SCA, che rappresenta un ostacolo critico per la rianimazione dell’atleta. Infatti, i DAE sono strumenti altamente affidabili che analizzano il ritmo cardiaco e inducono i soccorritori a erogare uno shock solo in caso di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare, responsabili della stragrande maggioranza delle SCA durante lo sport, come confermato dallo studio di Michelland et al. Oltre a fornire shock salvavita, la maggior parte dei DAE guida i soccorritori con istruzioni vocali e visive attraverso le diverse fasi della rianimazione. Poiché l’analisi automatica del ritmo richiede solo pochi secondi, il posizionamento immediato del DAE in ogni caso di caduta non traumatica quando l’atleta non risponde alle domande, evitando perdite di tempo per la valutazione della respirazione e del polso, è probabile che aumenti ulteriormente le possibilità di sopravvivenza senza conseguenze neurologiche. Proponiamo come ipotesi di lavoro di adattare l’algoritmo di rianimazione standard a un protocollo più specifico (e presumibilmente più efficace) per la gestione dell’arresto cardiaco legato allo sport, con l’obiettivo di trarre il massimo beneficio dalla defibrillazione immediata utilizzando il DAE sul campo.

In conclusione, lo SCA correlato allo sport è tipicamente assistito, il che offre l’opportunità di una rapida rianimazione cardiopolmonare e di un accesso tempestivo al DAE in loco, che si traducono in eccellenti tassi di sopravvivenza, come dimostrato dallo studio di Michelland et al. Tuttavia, ancora oggi gli atleti che sperimentano uno SCA assistito possono morire o avere gravi danni cerebrali perché l’arresto cardiaco non viene riconosciuto tempestivamente e la defibrillazione è troppo tardiva. Poiché la maggior parte degli SCA durante lo sport sono defibrillabili e la defibrillazione precoce influenza in modo critico l’esito, ci si aspetta un ulteriore miglioramento della sopravvivenza con l’uso immediato del DAE in caso di caduta non traumatica di un atleta, saltando le fasi tradizionali del protocollo di rianimazione, come il lungo riconoscimento dell’arresto cardiaco, e lasciando che sia il dispositivo a fare il lavoro per primo. Questa ipotesi di lavoro deve essere testata da ulteriori studi. L’implementazione di programmi di emergenza per la prevenzione dell’SCD negli atleti è giustificata, con una distribuzione capillare dei DAE nelle arene sportive e la formazione di allenatori e personale per eseguire interventi di rianimazione con defibrillazione precoce.

Uno studio interessante condotto da un’equipe medica autorevole, che ci ricorda ancora quanto lavoro ci sia da portare avanti per raggiungere una vera sicurezza nello sport e in ogni ambito quotidiano.

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